Formularz zgłoszeniowy | Exacto - Agencja Ubezpieczeń

Pytania wstępne

Pakiet ubezpieczenia

Data urodzenia osoby ubezpieczanej

Dane osobowe zgłaszającego

Imię

Nazwisko

Pesel

Kod pocztowy

Miasto

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny przez konsultanta Exacto

Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej powiadomienia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Kontakt

506 406 751

91 488 88 08

Pn - Pt

9:00 - 17:00

Nieczynne